Форма

УТВЕРЖДАЮ СОГЛАСОВАНО

Руководитель организации Руководитель территориального

(индивидуальный предприниматель) органа МПР России



________________________ ________________________

(подпись) (подпись)

____________________200__ г. __________________200__г.



М.П. М.П.



ПАСПОРТ ОПАСНОГО ОТХОДА



Составлен на отход __________________________________________________

(код и наименование по федеральному классификационному каталогу отходов)



_______________________________________________________

(агрегатное состояние и физическая форма ходатвердый, жидкий, пастообразный, шлам, гель, эмульсия, суспензия, сыпучий, гранулят, порошкообразный, пылеобразный, волокно, готовое изделие, потерявшее свои потребительские свойства, иное)



Состоящий из

_______________________________________________________

(компонентный состав отхода в процентах)



образованный в результате

______________________________________________

наименование технологического процесса, в результате которого образовался



____________________________________________________________________

отход, или процесса, в результате которого товар(продукция) утратили свои



____________________________________________________________________

потребительские свойства, с указанием наименования исходного товара)



имеющий класс опасности для окружающей природной среды

_________________________________________

обладающий опасными свойствами

_________________________________________

(токсичность ,пожароопасность ,взрывоопасность, высокая



___________________________________________________________________

реакционная способность, содержание возбудителей инфекционных болезней)



Дополнительные сведения

____________________________________________



_________________________________________________________________



ФИО индивидуального предпринимателя или полное наименование юридического лица

______________________________________________________



Сокращенное наименование юридического лица

____________________________________





ИНН __________________________ КПП ____________________________

ОКАТО ________________________ ОКПО __________________________

ОКОНХ ________________________ ОКВЭД _________________________

Адрес юридический

___________________________________________________________

Адрес почтовый

___________________________________________________________